2023年2月17日10时40分许，重庆欣瑞机电设备有限公司一名空调安装工人在北碚区复兴街道璟月台小区9幢1单元8-3安装空调外机时，发生高处坠落事故受伤，后经医院抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约123万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区商务委、区公安分局、区总工会、复兴街道办事处等单位组成的重庆北碚重庆欣瑞机电设备有限公司“2·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，重庆北碚重庆欣瑞机电设备有限公司“2·17”一般高处坠落事故是一起因空调安装工人违章作业、空调安装单位安全生产主体责任落实不到位、空调安装单位主要负责人履行法定安全管理职责不到位造成的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.基本情况。重庆欣瑞机电设备有限公司（以下简称“欣瑞公司”）。该单位统一社会信用代码91500109MA60RB6F6R，类型为有限责任公司，注册地址为重庆市北碚区牌坊湾2号附2号，法定代表人、实际控制人（持股70%）任*勇，注册日期2020年3月12日，经营范围：一般项目为电气设备修理，专用设备修理，日用电器修理，家用电器销售，日用家电零售，家用电器安装服务，制冷、空调设备销售。公司主要从事格力空调售后安装、维修服务。

2.安全管理情况。欣瑞公司制定了岗位管理规范、安全操作规程、安全监管考核制度（违章处罚），公司的安全生产管理制度不健全，日常遵守合作商格力空调制定的《格力空调安装维修禁令》《格力电器服务十要十不要》等管理制度。公司有固定员工3人，分别为负责公司全面事务的任*勇、负责内业管理的陈*（持股30%）、负责技术的周*强（事故死者），其余员工根据业务情况临时聘任。公司未设置安全生产管理机构，未配备专兼职安全管理人员，由任*勇直接负责安全管理工作。公司安全教育培训、安全检查、违章处罚等安全生产档案记录缺失。

（二）服务承揽及派单情况

欣瑞公司获得了格力重庆销售公司在北碚区蔡家岗街道、水土街道、复兴街道、童家溪镇片区线上销售的格力空调售后安装、维修服务授权。2022年6月，北碚区复兴街道璟月台小区9幢1单元8-3业主通过京东商城网上下单购买了格力空调，格力重庆销售公司将售后安装服务网上派单给欣瑞公司，欣瑞公司负责人任*勇安排周*强、陈*攀两名空调安装工人与业主联系，适时开展空调安装服务。因2022年6月业主家在装修，两人只到业主家中预埋了空调铜管，其他安装服务延后。2023年2月16日，业主联系欣瑞公司，要求尽快完成空调安装，欣瑞公司信息员将空调安装订单通过微信发送给周*强，周*强遂联系陈*攀，约定于2023年2月17日一同前往业主家中继续开展空调安装服务工作。

（三）事故发生经过

2023年2月17日09时15分许，欣瑞公司空调安装工人周*强、陈*攀到达璟月台小区，前往业主家中开展空调安装服务。两人把空调内机安装完毕后，周*强开始安装空调外机。空调外机安装机位与邻户共用，分为上下层，中间有隔板隔断，业主家空调外机机位为上层。周*强佩戴好安全带后，由室内的空调检修洞钻入空调外机安装机位，将安全带另一头固定在隔板上，在上层机位进行安装。为方便操作，作业过程中周*强将安全带脱下，交由陈*攀收放到业主客厅，在未采取任何安全措施的情况下，趴在空调外机上继续进行安装。在完成铜管、电源线的连接后，周*强移至下侧机位安装空调外机支架。周*强在外面，陈*攀在屋内，两人配合完成了三个支架的安装。10时40分许，在进行第四个支架安装的时候，陈*攀认为屋内操作不便，周*强便告知陈*攀由自己独立完成第四个支架的安装。陈*攀正转身去拿水管和水嘴时，听到周*强大叫一声，陈*攀上前查看，发现周*强已经坠落至一楼地面，便立即乘电梯下楼，途中拨打了120急救电话。陈*攀到达一楼时，发现周*强还有意识，身体左侧触地侧躺在地面上，身上没有系安全带和安全绳。陈*攀见状拨打了任*勇的电话向其汇报了现场情况，并在现场安抚周*强。随后120到达现场，将周*强送到医院抢救，后周*强经抢救无效于2月17日13时40分死亡，经医院诊断为高坠致创伤性休克死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失

该事故共造成1人死亡，直接经济损失约123万元，死者基本情况如下：

周*强，男，38岁，汉族，身份证号码5002271*，户籍地址重庆市北碚区*。生前系重庆欣瑞机电设备有限公司空调安装工人，与欣瑞公司签有劳动合同，持有高处作业资格证。

二、应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，空调安装工人陈*攀立即拨打了120急救电话，通过电话将事故情况报告给了任*勇，并在现场安抚伤者周*强，等待120救护车到来。随后120救护车到达现场，将周*强送到医院抢救，后周*强经抢救无效于2月17日13时40分死亡，经医院诊断为高坠致创伤性休克死亡。

（二）善后处置情况

区政府接到事故信息后，相关部门和复兴街道街道积极开展工作，成立了事故调查组，有序开展事故调查。欣瑞公司积极参与事故善后处理工作，主动配合事故调查组的调查。目前，欣瑞公司已与死者家属就善后赔偿事宜达成协议，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

（三）应急处置评估情况

事故发生后，医院、公安等单位接报后反应及时、处置迅速，欣瑞公司积极参与事故善后处理工作，未造成损失的扩大和不良社会影响。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

事故直接原因是：欣瑞公司空调安装工人周*强违章作业。

经调查，周*强在高处进行空调外机安装作业时，擅自脱下系在身上的安全带，无任何防护措施的情况下从事高处作业，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.欣瑞公司安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查不到位。2023年以来，欣瑞公司开展了50余单空调安装业务，但仅开展过1次现场安全检查，且公司检查人员在安装作业现场所在的楼下停留片刻便离开。2023年2月17日事故发生当天，公司未派检查人员到空调安装现场进行检查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除周*强违章作业的事故隐患。

2.欣瑞公司主要负责人任*勇履行法定的安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除周*强违章作业的事故隐患。

四、相关单位存在的问题分析

（一）欣瑞公司存在的问题分析

1.公司安全隐患排查不到位。2023年以来，欣瑞公司开展了50余单空调安装业务，但仅开展过1次现场安全检查，且公司检查人员在安装作业现场所在的楼下停留片刻便离开。2023年2月17日事故发生当天，公司未派检查人员到空调安装现场进行检查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除周*强违章作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]的规定。

2.公司安全教育培训、安全检查、违章处罚等安全生产档案记录缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条[]、第二十八条第四款[]的规定。

（二）监管部门

事故调查过程中未发现有关监管部门存在与本次事故发生有因果关系的管理方面的问题，未发现监管部门及其工作人员有履职不到位的情况。

五、对事故有关人员和单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

1.周*强，男，欣瑞公司空调安装工人，其安全意识淡薄，在高处进行空调外机安装作业时，擅自脱下系在身上的安全带，无任何防护措施的情况下从事高处作业，导致事故发生。其行为违反了欣瑞公司《安全操作规程》第一条[]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]的规定，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

2.事故调查过程中未发现有关监管部门存在与本次事故发生有因果关系的管理方面的问题，未发现监管部门及其工作人员有履职不到位的情况，建议不予追究监管部门及其工作人员的责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

任*勇，男，群众，欣瑞公司法定代表人、主要负责人，履行法定的安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除周*强违章作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急局给予任*勇行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

欣瑞公司，安全生产主体责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除周*强违章作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任。此外，公司公司安全教育培训、安全检查、违章处罚等安全生产档案记录缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第二十八条第四款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一项的规定，建议由区应急局给予欣瑞公司行政处罚。

六、事故教训

本次事故暴露出涉事空调安装工人安全意识淡薄，安装空调时违章作业；事故发生单位欣瑞公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，安全隐患排查流于形式，安全生产档案记录管理不到位；事故发生单位主要负责人履行法定安全生产管理职责不到位等问题。

七、事故整改和防范措施建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

1.欣瑞公司作为从事需进行高处作业的空调安装、维修等业务的单位，应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，切实落实单位安全生产主体责任，要强化风险研判，根据风险研判结果制定并完善安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，落实安全管控措施；加强对从业人员的安全教育培训，让从业人员熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规范。公司主要负责人应督促、检查本单位的安全生产工作，加强对空调安装等涉及高处作业的施工现场的安全管理，采取技术和管理措施全面排查并消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

2.复兴街道办事处要深刻吸取事故教训，强化底线思维和红线意识，认真履行属地监管职责，切实督促企业落实安全生产主体责任，摸清辖区涉及高处作业等特种作业的企业（门店）底数，加大对居民、社会单位特别是从事特种作业等企业（门店）的安全宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力。加强作业现场的安全检查，及时发现并采取有效措施督促整改。在日常监管执法活动中，严格执法，严防各类事故发生。

               重庆北碚重庆欣瑞机电设备有限公司“2·17”一般高处坠落事故调查组   

                         2023年4月14日