2022年2月10日上午9时35分，重庆市天润食品开发有限公司岩棉防火板更换工程发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失111.8888万元。事故发生后，事故责任单位于2022年2月24日向北碚区应急管理局报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区总工会、区公安分局、两江新区蔡家智慧新城管委会等单位组成的“重庆市天润食品开发有限公司岩棉防火板更换工程‘2022·2·10’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区纪委监委、区检察院参与，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

重庆市天润食品开发有限公司为消除生产车间内的消防安全隐患，与重庆亚饰建设集团有限公司签订施工合同，由重庆亚饰建设集团有限公司负责将一号厂房内的彩钢岩棉夹芯板更换为防火等级为A1级的厚度为50毫米双面彩钢岩棉板。2022年2月10日事故发生时，该项目正在进行一号厂房手磨冻库车间彩钢岩棉夹芯板拆除工作。

（二）相关单位情况

1.发包方：重庆市天润食品开发有限公司。统一社会信用代码为915001097398093933，类型为有限责任公司，住所为重庆市北碚区蔡家岗镇嘉运大道99号，法定代表人为廖晓薇，注册资本为陆仟陆佰万元整，成立日期为2002年8月29日，营业期限为2002年8月29日至永久，经营范围包括许可项目：生产、销售食品；货物配送（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：食用农产品（粮食）销售；食品机械制造；包装设计；货物进出口。[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.承揽方：重庆亚饰建设集团有限公司。统一社会信用代码为91500103284869006C，类型为有限责任公司，住所为重庆市渝中区大坪正街一巷6号310房，法定代表人为：顾骁涵，注册资本为伍仟零伍拾万元整，成立日期为1996年1月16日，营业期限为1996年1月16日至永久，经营范围包括许可项目：建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。）一般项目：会议及展览服务；广告设计、代理；广告制作；食用农产品批发；初级农产品收购；食用农产品零售；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；供应链管理服务；集贸市场管理服务；电子产品销售；家用电器销售；家用电器零配件销售；日用电器修理；家具安装和维修服务；卫生洁具销售；通讯设备修理；通讯设备销售；计算机及办公设备维修；办公设备销售；家用电器安装服务；装卸搬运；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；室内空气污染治理；厨具卫具及日用杂品批发；家具销售；智能仓储装备销售；建筑装饰工程设计专项甲级；建筑装修装饰工程专业承揽壹级、建筑幕墙工程专业承揽贰级、古建筑工程专业承揽叁级、钢结构工程专业承揽叁级（按照建筑业企业资质证书核定期限及范围从事经营）；销售：建筑材料（不含危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）、建筑机械。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（三）现场勘查情况

事故发生后，事故调查组有关人员对事故现场进行了勘查，收集了相关资料，并向现场有关人员了解了有关情况，对发生事故的原因进行了技术分析。

事故现场位于重庆市天润食品开发有限公司一号厂房手磨冻库车内，事发后现场未停工，至事故调查组现场勘查时，岩棉防火板的更换作业已完成。事故现场见图1、图2。

图1 一号厂房手磨冻库车间顶面（当事人刘泽群作业面）

图2当事人刘泽群坠落地面

二、事故发生经过和事故救援情况

1. 事故发生经过

2022年2月8日，重庆市天润食品开发有限公司（以下简称天润公司）与重庆亚饰建设集团有限公司（以下简称亚饰公司）签订《岩棉防火板更换工程施工合同》及《施工安全协议》，合同工期为23天，双方约定了工程范围、承揽方式、合同金额和安全责任。为保证工程进度，2月9日晚，亚饰公司岩棉防火板更换工程项目负责人熊明波联系到相关行业从业人员苏运波，与其口头约定，以28元每平方米的价格将一号厂房内手磨冻库车间的顶面和墙面防火材料更换作业交由苏运波组织工人施工。苏运波遂联系工友秦伟明和刘泽群，约定2月10日到天润公司一号厂房手磨冻库车间做工。

2022年2月10日7时50分许，苏运波、秦明伟和刘泽群陆续到达一号厂房中手磨冻库车间施工区域，苏运波安排秦明伟和刘泽群拆除手磨冻库车间顶面和侧面的彩钢岩棉夹芯板。8时许，亚饰公司施工现场负责人熊登淮巡查到手磨冻库车间时，发现一根长约5米的空调铜管掉落在手磨冻库车间地面，于是安排秦明伟、刘泽群等工人将空调铜管转移、放置到手磨冻库车间屋顶，并固定在屋顶靠墙边的位置（该位置集中放置管道、线路，高出屋顶约1米左右）。刘泽群放置空调铜管过程中，由于安全绳系挂位置距离作业点较远，超过安全绳长度，刘泽群便解开安全绳挂扣，在无安全绳保护的情况下于一号厂房手磨冻库高约3米左右的车间屋顶彩钢岩棉夹芯板上作业，9点30分至40分期间，一同作业的工人秦明伟未见刘泽群踪迹，便开始寻找，隧发现刘泽群已踩穿屋顶彩钢岩棉夹芯板跌落至一号厂房地面。见状，秦明伟立即联系苏运波一同组织施救，两人找到刘泽群时，发现刘泽群意识清醒、头部有血迹、疑似有骨折，遂拨打了120救援电话并联系亚饰公司项目管理人员，救护车将刘泽群送往蔡家医院，后又转移至重庆市第九人民医院治疗。2022年2月23日15时9分，刘泽群因伤情恶化，经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，天润公司、亚饰公司在场人员及时开展了事故救援。2021年2月24日，亚饰公司将事故情况向北碚区应急局进行了报告。接报后，区政府及时成立了事故调查组，启动事故调查程序，派员赶赴现场开展现场勘查、调查取证等工作。亚饰公司在事故发生后积极安抚家属，处理善后事宜，主动配合事故调查相关工作，如实交代了自己的违法行为。

（三）善后处理情况

目前，善后处理工作已结束，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1. 事故造成人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者为：刘泽群，男，汉族，49岁，身份证号为5123***，家庭住址为重庆市南川区***。生前为重庆亚饰建设集团有限公司临时雇佣工作人员，参与亚饰公司承揽的天润公司岩棉防火板更换工程施工。

1. 直接经济损失

该事故造成直接经济损失111.8888万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

刘泽群安全意识淡薄，未取得高处作业资质从事高处作业。其在天润公司一号厂房手磨冻库高约3米左右的车间屋顶作业时，未正确使用安全绳，踩穿屋顶彩钢岩棉夹芯板，跌落地面。其行为不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5之规定1，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条2的规定，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

亚饰公司安全生产主体责任落实不到位。主要表现为：

一是安全教育和培训工作落实不到位，对现场施工人员刘泽群三级安全教育培训时间不足24学时。不符合《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款3的规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款4之规定；

二是对从事高处作业人员的特种作业资质管控不到位，未对刘泽群的高处作业资格进行核实、查验，任由其从事高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款5之规定；

三是对施工现场管理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除刘泽群违章冒险作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款6之规定。

四是亚饰公司总经理倪刚履职不到位，作为公司主要负责人，负责公司全面工作，对天润公司岩棉防火板更换工程项目的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除亚饰公司承揽工程项目存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项7的规定。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

1. 对事故相关责任人员的处理建议

1.建议免予责任追究的人员。

刘泽群，男，生前系亚饰公司临时雇佣工作人员，事发时正在从事天润公司一号厂房手磨冻库车间顶面彩钢岩棉夹芯板拆除作业，其开展高处作业时未正确使用安全绳，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条8的规定，对此次事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免予追究其法律责任。

2.建议给予行政处罚的人员。

倪刚，男，亚饰公司总经理，负责公司全面工作，对亚饰公司承揽的天润公司岩棉防火板更换工程项目的安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并消除亚饰公司承揽项目存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

事故发生后，事故调查组通过对现场其他直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.亚饰公司。该公司为天润公司岩棉防火板更换工程项目施工承揽单位，对该项目的安全生产管理存在：一是安全教育和培训工作落实不到位；二是对从事高处作业人员的特种作业资质管控不到位；三是施工现场管理不到位等问题，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款之规定，对本起事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.天润公司。该公司为天润公司岩棉防火板更换工程项目的发包单位，与项目承揽方亚饰公司签订了施工合同和安全协议，安排有人员负责对该工程项目开展安全管理，调查中未发现天润公司对事故负有责任的情况，建议由北碚区应急局、区经济信息委、两江新区蔡家智慧新城管委会联合对该公司进行工作警示约谈。

（三）对行业和属地监管部门的调查情况

经调查，未发现区经济信息委、区应急局等行业部门和两江新区蔡家智慧新城管委会，存在安全监管履职不到位的情况。

六、事故防范及整改措施建议

为从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.天润公司要深刻吸取事故教训，举一反三，避免和预防类似事故再次发生。要进一步落实企业安全生产主体责任，加强对外包项目监督管理，特别是要加强对外包项目的日常安全检查和对违章作业行为的处罚力度，督促各外包项目承揽单位落实企业安全生产主体责任，共同做好安全生产工作。

2.亚饰公司要进一步落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要督促各级岗位人员落实岗位责任制，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.区经济信息委、区应急局、两江新区蔡家智慧新城管委会

要强化部门联动，进一步加大执法检查力度，倒逼企业落实安全生产主体责任。

重庆市天润食品开发有限公司岩棉防火板更换工程

“2022·2·10”一般高处坠落事故调查组

2022年4月13日