重庆市北碚区蔡家金科金辉美院“2020·3·15”一般高坠事故调查报告
日期:2022-07-26

2020年3月15日13时50分许,重庆市北碚区蔡家金科金辉美院项目(M50/04地块)6号楼发生一起高坠事故,造成1人死亡,直接经济损失145万元。

事故发生后,事故单位与死者家属达成赔偿协议,未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。接到市应急局12350系统转群众举报后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关规定,经区政府授权,成立了由区应急局牵头,区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、两江新区蔡家智慧新城管委会等单位派员组成的“重庆市北碚区蔡家金科金辉美院‘2020·3·15’一般高坠事故调查组”(以下简称“事故调查组”),并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。

事故调查组通过询问有关当事人、查阅相关资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故涉及单位(个人)概况及工程情况概要

(一)建设单位:重庆金佳禾房地产开发有限公司(以下简称金佳禾公司)

金佳禾公司,法定代表人:喻林强,成立于2017年01月23日,类型为有限责任公司,公司注册地址:重庆市北碚区蔡家岗镇凤栖路8号,统一社会信用代码:91500109MA5UB7E79E,公司经营范围:房地产开发;销售:建筑材料(不含危险化学品)、装饰材料(不含危险化学品)、化工产品(不含危险化学品)、五金交电;房屋租赁;企业管理咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。金佳禾公司系蔡家金科金辉美院项目的业主单位。金佳禾公司将蔡家金科金辉美院项目发包给重庆华硕建设有限公司,并与该公司签订有施工合同。

(二)施工单位:重庆华硕建设有限公司(以下简称华硕建设公司)

重庆华硕建设有限公司,曾用名重庆桥辉建筑工程有限公司,法定代表人袁昌勇,公司成立于:1990年9月11日,类型为有限责任公司,公司注册地址:重庆市长寿区凤城街道校园路32号,统一社会信用代码:915001152034048303,经营范围:建筑工程施工总承包壹级;专业承包建筑幕墙工程贰级;专业承包建筑装修装饰工程贰级;施工总承包市政公用工程叁级;专业承包钢结构工程叁级(按资质证书执业)(以上范围依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司持有安全生产许可证,编号:(渝)JZ安许证字2004-001088-04,持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级:建筑幕墙工程专业承包贰级,建筑装修装饰工程专业承包贰级。华硕建设公司为北碚区蔡家金科金辉美院项目施工方,与金佳禾公司签订有工程施工合同。

(三)监理单位:重庆恒佳工程技术咨询有限公司(以下简称恒佳公司)

重庆恒佳工程技术咨询有限公司,法定代表人彭勇,公司曾用名重庆恒佳工程建设监理有限公司,公司成立于1995年12月19日,类型为有限责任公司。公司注册地址:重庆市渝中区人和街31号,统一社会信用代码:91500103202834556M,经营范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级、公路工程监理乙级、机电安装工程监理乙级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务;招标代理(取得相关资质许可后方可执业)、工程咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),恒佳公司为碚区金科金辉美院项目工程监理方,与金佳禾公司签订有金科蔡家M50/04地块项目监理合同。

(四)北碚区蔡家金科金辉美院项目工程概况

重庆蔡家金科金辉美院项目位于重庆市北碚区蔡家M50/04地块,于2018年5月开工建设,计划工期683天,工程范围包括基础工程、主体工程、粗装修、给排水安装、机电设备安装、节能等。事故发生工点位于该项目建筑工地6号楼商业门市外墙处。

(五)死者基本情况

汪英俊,男,47岁(殁年),重庆石柱县人,身份证号:51352119731007****。户籍地:重庆市石柱县悦崃村****。

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

(一)事故发生经过

2020年3月15日,蔡家金科金辉美院项目部水电班组工人汪英俊根据工作安排,计划对敷设在项目6号楼商业门市外墙墙面上方约4米高处的pvc建筑用绝缘电工套管(穿线管,事发时套管内无电线)进行疏通。当日13时30分,汪英俊来到作业地点附近的库房等候领取材料和工具,13时50分左右汪英俊领取到材料和工具后,未选择借助设置在较远处的临时施工便道到达作业点,而是采取攀爬外墙脚手架的方式向作业点攀登,但其攀登至脚手架第二步(2米左右)后突然失稳,跌落地面,头部受伤陷入昏迷。见状,现场工人拨打了120电话,组织将其紧急送往重庆市第九人民医院进行抢救,后汪英俊终因抢救无效于2020年3月15日15时18分宣告死亡。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,华硕建设公司立刻组织救援,及时处置善后事宜,就死亡赔偿问题进行协商,达成协议后及时支付了赔偿款。死者家属情绪稳定,没有造成不良社会影响。但华硕建设公司相关管理人员未将该起事故向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

(三)事故报告及事故调查相关情况

重庆市北碚区应急管理局于2022年4月6日接到市应急局12350系统转群众举报后,立即组织相关部门开展核查,初步核查属实后于2022年4月22日经北碚区人民政府授权,牵头组织成立事故调查组开展事故调查。经核实,华硕建设公司承建的重庆市北碚区蔡家金科金辉美院项目(M50/04地块)工程,于2020年3月15日施工过程中发生一起致1人死亡的生产安全事故属实,华硕建设公司主观上存在瞒报生产安全事故的故意。

三、事故现场勘察情况

事故发生在北碚区两江新区蔡家智慧新城管委会金科金辉美院项目建筑工地6号楼商业门面处。该事故发生于2020年3月15日,因事故单位隐瞒该事故,事故调查组开展调查时项目已竣工并交付使用,事故现场已被破坏,无法进行现场勘查,部分重要资料缺失。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.该事故造成1人死亡。死者姓名:汪英俊,男,47岁(殁年),重庆石柱县人,身份证号:51352119731007****。户籍地:重庆市石柱县悦崃村****。

2.该事故直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用,共计145万元。

五、事故原因及性质

通过调查组的调查取证,根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)分析认定,确定造成该事故的原因如下:

(一)直接原因

汪英俊违规冒险作业,登高过程中未借助施工便道,违规攀爬外墙脚手架,从事高处作业未使用安全带,不慎坠落至地面是造成本次事故的直接原因。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第5.1.1条和第3.0.5条。

(二)间接原因

1.华硕建设公司安全职责落实不到位。未督促从业人员汪英俊严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的有关规定,未采取有效的技术措施和管理措施及时发现消除施工现场汪英俊违规冒险作业的事故隐患。

2.主要负责人履职不到位。杨宏全作为华硕建设公司总经理,主要负责人,负责公司全面工作,对公司承建的重庆市北碚区蔡家金科金辉美院建设项目(M50/04地块)的安全生产工作督促、检查不力,没有及时发现并消除项目施工现场存在的事故隐患。

(三)事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析,调查组认定:本次事故是一起由于华硕建设公司企业主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故,华硕建设公司存在瞒报生产安全事故的行为。

六、行业监管部门和属地监管部门的调查情况

事故调查组按照相关规定,开展了“一案双查、三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料,事故调查组认为区住房城乡建委、两江新区蔡家智慧新城管委会相关人员履行了监管职责,未发现存在失职渎职行为。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关追究法律责任人员

汪英俊,男,47岁(殁年),生前系华硕建设公司承建的蔡家金科金辉美院建设项目水电班组工人,汪英俊违规冒险作业,登高过程中未借助施工便道,违规攀爬外墙脚手架,从事高处作业未使用安全带,导致本次事故发生。其行为不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)有关规定,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已经在本次事故中死亡,建议免予追究其责任。

调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查,未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

(二)建议给予行政处罚的单位和个人

1.华硕建设公司。一是:事故发生后,华硕建设公司有关管理人员瞒报生产安全事故(违法状态持续存在),其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第三十六条第一项的规定,建议由区应急局对其处以125万元罚款的行政处罚。二是:华硕建设公司安全主体责任落实不到位,未督促从业人员汪英俊严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的有关规定,未采取有效的技术措施和管理措施及时发现消除施工现场汪英俊违规冒险作业的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定,但该违法行为属既遂行为(2020年3月15日发生,2022年4月6日接群众举报),依据《中华人民共和国行政处罚法(2017版)》第二十九条的规定超过行政处罚法追责期限,根据《中华人民共和国行政处罚法(2017版)》第二十九条的规定,不予处罚。建议移交区住房城乡建委依法处理。

2.杨宏全,华硕建设公司总经理,主持公司全面工作。一是:对华硕建设公司瞒报生产安全事故负有管理责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十六条第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项的规定,建议由应急局对其处以12万元(12万元×100%)罚款的行政处罚。二是:对该项目的安全生产工作督促、检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,但该违法行为属既遂行为(2020年3月5日发生,2022年4月6日接群众举报),根据《中华人民共和国行政处罚法(2017版)》第二十九条的规定,不予处罚。建议移交区住房城乡建委依法处理。

3.夏中平,华硕建设公司区域经理,对瞒报生产安全事故负直接责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十六条第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项之规定,建议由应急局对其处以8.5万元(8.5万元×100%)罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施建议

(一)重庆华硕建设有限公司

华硕建设公司应按照相关法律法规,及时如实报告生产安全事故。深刻吸取此次事故的教训,举一反三,公司主要负责人应当高度重视,认真落实企业安全生产主体责任,尽职尽责督促、检查本单位的安全生产工作。公司相关安全部门应加强对开工建设项目现场施工的安全管理,采取技术和管理措施全面清查并消除事故隐患,杜绝类似安全事故再次发生。同时应当加强对施工人员安全生产教育和培训,保证施工人员具备必要的安全生产知识,熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规范,掌握本岗位的安全操作技能。

(二)重庆金佳禾房地产开发有限公司

金佳禾公司作为该项目的发包方,应切实履行安全监管责任,保障文明施工安全经费支出,依法制定安全生产工作协调机制,保证在施工过程中与施工方有效沟通,认真落实安全检查制度,定期进行安全检查,督促监理单位、施工单位认真履行安全主体责任,对施工过程中出现的安全隐患及时督促其整改。

(三)重庆恒佳工程技术咨询有限公司

恒佳公司作为蔡家金科金辉美院项目的监理方,应当切实履行监理人的义务,按照规定对施工承包人的工程质量、安全生产管理制度以及安全组织机构、人员资格等安全事项开展监督检查,切实有效地履行巡视、旁站、日常检查等义务,及时发现安全隐患,并通知督促施工方及时消除安全隐患,杜绝施工过程的安全事故的发生。

(四)重庆市北碚区住房和城乡建设委员会

区住房城乡建委应结合本区域内建筑施工规模、行业特征等实际情况,科学、合理地制定现场检查计划,确定日常监督检查、专项监督检查和随机抽查的相关内容,明确检查的重点和难点,增强检查力度、提高检查效果;全面排查整治安全隐患,严防各类安全事故,推动全区建筑施工领域安全生产形势持续稳定发展。

(五)两江新区蔡家智慧新城管理委员会

两江新区蔡家智慧新城管理委员会要深刻吸取事故教训,在日常监管执法活动中,严格执法,切实督促企业落实安全生产主体责任,认真分析研究基层安全生产面临的新形势和新要求,周密部署,精心组织,全面提升园区管委会的安全生产监管能力和水平,坚决杜绝各类安全事故发生,确保辖区安全生产形势稳定好转。

重庆市北碚区蔡家金科金辉美院

   2020·3·15一般高坠事故

2022年7月5日

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