2021年10月13日16时40分左右，北碚区蔡家组团M18地块商业项目发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区住房城乡建委、区总工会、区公安分局、蔡家管委会等单位组成的“北碚区蔡家组团M18地块商业项目“2021·10·13”一般高坠事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院列席参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

北碚区蔡家组团M18地块商业项目位于北碚区蔡家岗街道曹家湾地铁站1号口旁，占地面积3.2万平方米，建筑面积约7万平方米，建设工期为2019年12月25日始，至2022年5月15日止。2021年10月13日事故发生地点位于该项目商业楼5号楼梯间内。

该项目建设单位重庆南唐府房地产开发有限公司与项目总承包单位重庆拓达建设（集团）有限公司签订了总承包工程施工合同，与南通市建筑装饰装潢有限公司签订了该项目精装修工程施工合同（工程范围：一楼、四楼）。重庆拓达建设（集团）有限公司与南通市建筑装饰装潢有限公司签订有《分包单位入场协议书》，约定了双方安全职责。

（二）相关单位情况

1.建设单位：重庆南唐府房地产开发有限公司。该公司统一社会信用代码91500109MA60PXCX0A，类型为有限责任公司，住所为重庆市北碚区蔡家岗街道凤栖路8号，法定代表人吴锐，注册资本为贰仟万元整，成立于2019年12月31日，营业期限为2019年12月31日至永久，经营范围许可项目为：房地产开发经营，餐饮服务。

2.总承包单位：重庆拓达建设（集团）有限公司。该公司统一社会信用代码91500108768876288X，类型为有限责任公司，住所为重庆市南岸区长生桥镇政府办公楼第七层，法定代表人熊敏，注册资本为人民币壹亿元整，成立于2004年12月22日，营业期限为2004年12月22日至永久，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，土石方工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包贰级，机电设备安装工程专业承包叁级。该公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号***，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。该公司取得了安全生产许可证，编号为***，许可范围为建筑施工，有效期为2019年9月4日至2022年9月3日。

3.精装修工程施工承包单位：南通市建筑装饰装潢有限公司。该公司统一社会信用代码为913206001383067313，类型为有限责任公司，住所为南通市青年中路75号。法定代表人为张向阳，注册资本为叁仟万整，成立日期为1992年7月23日，营业期限为1992年7月23日至2024年12月28日，经营范围为：建设工程室内外装饰、幕墙、铝合金门窗的设计、施工及制作；机电设备安装工程专业承包；建筑智能化工程设计与施工；消防工程专业承包；钢结构工程设计与施工；节能改造设计与施工；园林设计与施工；净化装修；结构加固；家具生产批发；建材零售、批发；塑料门窗制作、安装。该公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号为***，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包叁级，有效期至2021年12月31日。该公司取得了安全生产许可证，编号为***，许可范围为建筑施工，有效期为2019年11月24日至2022年11月23日。

4.监理单位：重庆市永安工程建设监理有限公司。该公司统一社会信用代码91500113203314835T，类型为有限责任公司，住所为重庆市巴南区鱼洞巴县大道40号，法定代表人屈斌，注册资本壹仟零壹万元整，成立于2000年4月25日，营业期限为2000年4月25日至永久，经营范围（许可项目）为：建设工程监理，公路工程监理，水利工程建设监理，单建式人防工程监理，工程造价咨询业务，建设工程质量检测，建设工程勘察，建设工程设计，人防工程设计，施工专业作业，各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。房屋建筑工程监理甲级，化工石油工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、及时咨询等业务。

（三）事故现场勘查情况

事故发生后，事故调查组有关人员于2021年10月14日对事故现场进行了详细的踏勘，收集了相关资料，并向有关人员了解了相关情况，对发生事故的原因进行了分析。事故发生后事故现场增设了临边防护栏和照明设施、无警戒警示标志。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月13日15时左右，南通市建筑装饰装潢有限公司工长薛宝军安排工人杜建党（死者）、杜*辉负责将约40根方管（约5米）由地面运送至商业楼4楼，并由正在4楼作业的杜*新、莫*华辅助。随后，杜建党、杜*辉将放置在地面的部分钢管搬运至商业楼5号楼梯间旁，并竖靠在一楼与二楼之间，准备往上传递。16时40分左右，杜建党、杜*辉商定，由杜建党到二楼、杜*辉到三楼，并通知杜*新、莫*华一同传递方管，然后杜*辉独自乘坐距离作业点较远的工程电梯到达三楼后行走至作业点等候并呼叫杜建党，但杜建党始终无回应，杜*辉便顺脚手架爬行至一楼寻找杜建党，其在5号楼梯间左侧区域寻找仍不见杜建党后，又使用手机照明进入工况不明且无照明的5号楼梯间内继续寻找，随即发现杜建党倒在5号楼梯间内联通负一楼的楼梯底部，头部受伤严重。杜*辉立即返回地面联系薛*军、杜*新、莫*华等人开展救援，杜建党经送医抢救无效于2021年10月13日17时30分许死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，项目施工单位的在场人员立即拨打了110、120电话，将伤者送往医院抢救，该项目总承包单位重庆拓达建设（集团）有限公司、精装修工程施工单位南通市建筑装饰装潢有限公司立即启动了事故应急预案，并将事故情况向属地及相关部门进行了报告。事故发生后，北碚区及时成立了事故调查组，启动了事故调查程序，派员赶赴现场开展现场勘查、调查取证等工作。

（三）善后处理情况

事故发生后，南通市建筑装饰装潢有限公司积极安抚家属，协调处置善后事宜，与重庆拓达建设（集团）有限公司一道积极配合事故调查相关工作。目前，善后处理工作已结束，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者为杜建党，男，52岁，身份证号***，户籍地址为***。生前系南通市建筑装饰装潢有限公司工人，事故发生前在该公司北碚区蔡家组团M18地块商业项目精装修工程项目务工。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

南通市建筑装饰装潢有限公司工人杜建党，安全意识淡薄，缺少自我保护意识，作业期间随意进入工况不明、无照明条件的危险区域，行走至无临边防护措施的楼梯口，踩空后跌落至地面导致颅脑受伤，经抢救无效死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.南通市建筑装饰装潢有限公司安全生产主体责任落实不到位。

经调查，南通市建筑装饰装潢有限公司对其生产经营活动（含准备性活动和收尾性活动）范围内和存在交叉作业区域范围内存在的事故隐患认识不清、辨识不足，事故隐患排查治理不到位，没有能及时发现并消除杜建党作业期间随意进入工况不明、无照明条件的危险区域的危险行为和事故隐患。

2.重庆拓达建设（集团）有限公司安全生产主体责任落实不到位。

经调查，重庆拓达建设（集团）有限公司承建的北碚区蔡家组团M18地块商业项目5号楼梯间，事发时未按照建设施工有关规定对5号楼梯间内连接一楼至负一楼的楼梯口、楼梯平台和梯段边设置防护栏。同时，重庆拓达建设（集团）有限公司事故隐患排查治理不到位，对作业施工现场疏于管理，没有能及时发现并消除5号楼梯间内连接一楼至负一楼的楼梯口、楼梯平台和梯段边未设置防护栏的事故隐患。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.熊敏，男，中共党员，重庆拓达建设（集团）有限公司法定代表人、总经理，该公司主要负责人，主持公司全面工作，对北碚区蔡家组团M18地块商业项目总包工程的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.戴建彬，南通市建筑装饰装潢有限公司总经理，公司主要负责人，主持公司全面工作，对北碚区蔡家组团M18地块商业项目精装修工程的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

3.事故发生后，事故调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

1.南通市建筑装饰装潢有限公司。该公司为北碚区蔡家组团M18地块商业项目精装修工程施工承包单位，其安全生产主体责任落实不到位，对其生产经营活动（含准备性活动和收尾性活动）范围内和存在交叉作业区域范围内存在的事故隐患认识不清、辨识不足，事故隐患排查治理不到位，没有能及时发现并消除杜建党作业期间随意进入危险区域的危险行为和事故隐患。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对本起事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.重庆拓达建设（集团）有限公司。该公司为北碚区蔡家组团M18地块商业项目总包工程施工单位，其安全生产主体责任落实不到位，事发时未对5号楼梯间内连接一楼至负一楼的楼梯口、楼梯平台和梯段边设置防护栏，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.1.1条和4.1.2条之规定；事故隐患排查治理不到位，对作业施工现场疏于管理，没有能及时发现并消除5号楼梯间内连接一楼至负一楼的楼梯口、楼梯平台和梯段边未设置防护栏的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对本起事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

3.重庆南唐府房地产开发有限公司。该公司为北碚区蔡家组团M18地块商业项目的建设单位、工程项目发包方。经调查，该公司将蔡家组团M18地块商业项目精装修工程分两个标段，分别发包给南通市建筑装饰装潢有限公司、上海泓韶建筑装饰有限公司，涉嫌违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第六条第五项的规定，建议移送区住房城乡建委进行处理。

4.重庆市永安工程建设监理有限公司。该公司为北碚区蔡家组团M18地块商业项目的监理单位，对重庆南唐府房地产开发有限公司违法分包行为失察，对施工现场安全生产巡视检查不到位，未能及时发现安全事故隐患并督促责任单位及时整改。涉嫌违反《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府令第289号）第二十八条第一款的规定，建议移送区住房城乡建委进行处理。

5.事故调查过程中，事故调查组通过对该项目其他参建单位进行调查，未发现有单位安全监管不到位、相关人员履职不到位的线索。

（三）对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.重庆市北碚区住房和城乡建设委员会。区住房城乡建委负责全区房屋建筑和市政基础设施工程的安全监督管理。该委建设工程安全监管的具体职责由北碚区建筑施工安全监督管理站具体负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查工作计划》（北碚建文〔2021〕19号），将该项目纳入了监督检查计划，计划每两个月对该项目进行一次安全检查，2021年至事故发生前，该委已对该项目开展了9次安全检查，对发现的问题均督促现场施工单位进行了整改。该委按照监管计划对该项目开展了日常安全监管，建议由区住房城乡建委党委对该项目的监督员进行工作约谈。

2.重庆市蔡家智慧新城管委会。该管委会企业服务处负责辖区内在建工贸企业和房地产项目的日常安全监管工作。该委印发了《2021年度安全生产监督检查计划》（渝蔡委发〔2021〕2号），将该项目纳入了该委2021年安全生产监督检查计划，计划对该项目每季度开展一次安全检查，该委分别于2021年2月、2021年5月、2021年8月，对该项目进行了检查，对检查出的问题督促相关单位进行了整改。该委按照监管计划对该项目开展了日常安全监管，建议由蔡家智慧新城管委会党委对企业服务处负责人进行工作约谈。

（四）其他处理建议

建议由区住房城乡建委、重庆市蔡家智慧新城管委会对北碚区蔡家组团M18地块商业项目的建设单位、总承包单位、分包单位、监理单位及相关施工单位等开展事故警示约谈，督促其进一步落实企业安全生产主体责任。

六、事故防范及整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.南通市建筑装饰装潢有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，避免和预防类似事故再次发生。要切实开展危险源辨识和隐患排查工作，充分认识施工作业过程中准备性和收尾性活动的重要性，将其纳入生产经营活动整体研判、分析，特别是对存在交叉作业的区域要作为危险源辨识和安全检查的重点内容；要加强对从业人员的心理状态和行为习惯的关注和疏导，防范从业人员的不安全行为导致事故发生；要加强施工作业现场管控和隐患排查治理工作，定期开展安全检查巡查，及时发现并消除事故隐患，预防事故再次发生。

2.重庆拓达建设（集团）有限公司要深刻吸取事故教训，严格履行项目施工总承包单位的安全管理职责，加强与其他分包施工单位的沟通协调和督促检查，加强施工作业现场的安全管理，严格执行建设施工有关技术和安全措施，强化风险辨识管控和隐患排查治理，定期开展安全检查巡查，及时发现并消除事故隐患，预防事故再次发生。

4.重庆南唐府房地产开发有限公司要严格执行建设项目有关管理规定，禁止将工程违法发包，切实履行发包单位安全监管责任，对各参建单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题应当及时督促整改。

5.重庆市永安工程建设监理有限公司要切实履行监理人义务，加强对该项目的安全管理和工作检查，督促监理人员履职到位，切实有效地履行巡视、日常检查等工作，及时发现安全隐患，并通知督促施工方及时消除安全隐患，杜绝发生安全事故。

6.重庆市北碚区住房和城乡建设委员会要加强对全区房屋建筑工程的监督检查力度，既要抓牢危大工程、专业技术方面的安全监管，也要督查企业做好一般风险源辨识、隐患排查和施工作业人员的管控工作，更要认真吸取同类型事故教训，推动和完成事故后续处置工作，切实做到“整改措施未落实不放过”。加强对建筑施工领域违法行为的打击处理力度，督促企业落实安全生产主体责任，持续推动全区房屋建筑和市政工程领域安全生产形势稳定向好发展。

7.重庆市蔡家智慧新城管委会要充分履行属地管理职责，加强对辖区内建设项目的检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。

北碚区蔡家组团M18地块商业项目

“2021·10·13”一般高坠事故调查组

2021年12月10日