改革后,虽然参保人员的个人账户划入会减少,但为所有参保人员都增加了普通门诊统筹待遇。由于统筹基金的规模更大,对参保人员患病治疗的支付能力更强,对病种的保障更全,最终受益的还是参保人员。家家都有老人、病人,人人都会变老、生病,因此这项改革是家家受益、人人受益。
例如:
1.企业退休人员李某某,62岁,因高脂血症、动脉粥样硬化在一二级医院门诊就医,产生政策范围内医疗费用2800元。改革前,虽然个人账户计入较高,但全部用于支付医疗费,还额外支付现金275元。改革后,虽然个人账户计入减少,但统筹基金报销了大部分,个人账户支付了小部分,还结余了350元。
时间 |
个人账户计入 |
全年政策范围内医疗费用 |
医保基金报销 |
个人账户支付 |
现金支付 |
个账结余 |
改革前 |
2525 |
2800 |
0 |
2525 |
275 |
0 |
改革后 |
1260(个账减计1265元) |
1890 |
910 |
0 |
350 |
2.企业在职人员程某某,32岁,因突发肺炎在某三级医院门诊就医,产生政策范围内医疗费用3000元。改革前,虽然个人账户计入较高,但大部分用于支付医疗费,结余300元。改革后,虽然个人账户计入减少,但统筹基金报销了大部分,个人账户支付了小部分,结余400元,个账结余较改革前多100元。
时间 |
个人账户计入 |
全年政策范围内医疗费用 |
医保基金报销 |
个人账户支付 |
现金支付 |
个账结余 |
改革前 |
3300 |
3000 |
0 |
3000 |
0 |
300 |
改革后 |
2000(个账减计1300) |
1400 |
1600 |
0 |
400 |
3.企业在职人员谢某某,38岁,因冠心病、糖尿病在一二级医院就医,产生政策范围内医疗费用6350元,享受特病门诊待遇保障。改革前,虽然个人账户计入较高,但大部分用于支付医疗费,结余108元。改革后,虽然个人账户计入减少,但统筹基金报销了大部分,个人账户支付了小部分,结余220元,个账结余较改革前多112元。
时间 |
个人账户计入 |
全年政策范围内医疗费用 |
医保基金报销 |
个人账户支付 |
现金支付 |
个账结余 |
改革前 |
1730 |
6350 |
4728 |
1622 |
0 |
108 |
改革后 |
989(个账减计741元) |
5581 |
769 |
0 |
220 |
4.机关退休人员张某某,76岁,因恶性肿瘤在三级医院就医,产生政策范围内医疗费用40000元,享受特病门诊待遇保障。改革前,虽然个人账户计入较高,但全部用于支付医疗费,同时支付现金1168元。改革后,虽然个人账户计入减少,但统筹基金报销了大部分,个人账户支付后,现金支付597元,现金支付较改革前减少571元。
时间 |
个人账户计入 |
全年政策范围内医疗费用 |
医保基金报销 |
个人账户支付 |
现金支付 |
改革前 |
3624 |
40000 |
35208 |
3624 |
1168 |
改革后 |
1380(个账减计2244元) |
38023 |
1380 |
597 |
5.以个人身份参加职工医保二档人员曾某某,36岁,因肾功能衰竭在三级医院透析治疗,产生政策范围内医疗费用110400元,享受特病门诊待遇保障。改革前,虽然个人账户计入较高,但全部用于支付医疗费,同时支付现金3122元。改革后,虽然个人账户计入减少,但统筹基金报销了大部分,个人账户支付后,现金支付1527元,现金支付较改革前减少1595元。
时间 |
个人账户计入 |
全年政策范围内医疗费用 |
医保基金报销 |
个人账户支付 |
现金支付 |
改革前 |
1869 |
110400 |
105409 |
1869 |
3122 |
改革后 |
1068(个账减计801元) |
107805 |
1068 |
1527 |