2021年3月10日9时25分许，北碚区歇马街道兄弟白铁皮门面发生一起火灾事故，造成2人死亡，已造成直接经济损失约39万元，其余经济损失正在统计中。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区商务委、区总工会、歇马街道、区公安分局、区市场监管局、区消防救援支队等单位组成的“北碚区歇马街道兄弟白铁皮门面‘2021·3·10’一般火灾事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院、区纪委监委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故直接原因开展了技术认定，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.北碚区超林金属制品厂。经营者张操，类型为个体工商户，统一社会信用代码92500109MA60359C3M，住所为重庆市北碚区歇马镇永远村白石堡组92号，成立于2018年9月14日，经营范围包括金属制品加工、销售。

2.重庆鑫君谊金属制品有限公司。法定代表人王丽君，类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码91500109MA60GAQ32A，住所为重庆市北碚区歇马镇永远村白石堡组92号，成立于2019年8月1日，经营范围包括金属制品、型材、建筑材料（不含危险化学品）、保温材料、不锈钢制品、货架、护栏、护栏板、电子品（不含电子出版物）、钢材销售以及仓储设备、自动化设备、机电设备的销售、租赁、维修。

（二）“兄弟白铁皮”招牌情况

2018年9月，张操注册“北碚区超林金属制品厂”个体工商户，租赁重庆市北碚区歇马镇永远村白石堡组92号门面用于经营活动，在该门面悬挂“兄弟白铁皮”招牌，从事金属制品（白铁皮）加工、销售业务，主要是排烟管道的制作和安装。

2020年5月，张操更换经营地址，在原租赁地对面即歇马红岩小学旁重新租赁了门面，悬挂“兄弟白铁皮”招牌，经营业务不变。该门面由申泽进以23000元/年的租金出租给张操、王丽君夫妇。

（三）合伙经营情况

2020年8月，张操、张林、陈欢三人签订《股东入股合作协议书》，三人联合出资共同经营“重庆鑫君谊金属制品有限公司”和“北碚区超林金属制品厂”，张操占股55%，张林占股25%，陈欢占股20%，每年按比例分红。合伙经营后，张操作为两家企业主要负责人，负责全面事务，张林、陈欢负责承接的具体业务的安装工作，王丽君负责合伙经营后的账务管理。在对外经营过程中，并没有严格区分是以“重庆鑫君谊金属制品有限公司”还是以“北碚区超林金属制品厂”的名义开展对外经营活动，三人合伙经营后，原则上对需要开具发票的业务以“重庆鑫君谊金属制品有限公司”名义从事经营活动，对不需要开具发票的业务以“北碚区超林金属制品厂”的名义从事经营活动。

（四）事故现场基本情况

事故现场位于歇马街道红岩小学旁，碚青大道（北碚往青木关方向）左侧，该处门面建筑面积约90平方米。事故发生后，该门面上方悬挂的“兄弟白铁皮”招牌已大部分被烧毁，门面屋顶树脂瓦局部被烧毁；该门面西侧1.2米处停放一辆已全部过火的汽车（经核实牌照为渝AN378H的长城哈弗H5），车头朝向西南方，车尾朝向东北方；该汽车无后排座，后排座位置安装了一个不锈钢金属箱，金属箱后侧有一个加油机，该金属箱左侧，距金属箱前段46厘米，距金属箱上方20厘米处，有一根焊丝粘连在金属箱上，金属箱左前方转角处开裂，最宽处有15厘米；氩弧焊机的地线夹夹在油箱左侧中间底部。事故现场如图一所示。

（五）油品鉴定情况

经陕西省石油产品质量监督检验二站有限公司对唐安杰提供的柴油进行了检验，该柴油的硫含量（质量分数）检验结果为802.8mg/kg、闪点（闭口）检验结果为21.0℃（室温闪）。经检验认定，唐安杰提供的柴油硫含量（质量分数）、闪点（闭口）指标不符合普通柴油和车用柴油的要求。

（六）起火原因认定

区消防救援支队对该起火灾事故进行了技术调查，对起火原因进行了认定：

1.起火部位的认定。起火部位为渝AN378H的长城哈弗H5后排的改装不锈钢油箱。

2.起火原因认定。通过勘验认定起火原因为张操在对渝AN378H的长城哈弗H5后排的改装不锈钢油箱进行氩弧焊接作业时引燃不锈钢油箱内的燃油（柴油）导致爆燃。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月，唐安杰将购买的车牌号为渝AN378H的二手长城哈佛H5车辆（已拆除后排座位）开到北碚区歇马街道红岩小学旁的“兄弟白铁皮”门面房，“兄弟白铁皮”的负责人张操在该车辆后排安装了由6张不锈钢片焊接成的一个长、宽、高分别约1m、0.65m、0.7m的不锈钢箱体，唐安杰向张操支付了1500元费用，未开具发票。该1500元收入纳入了张操、张林、陈欢三人合伙经营账务中。唐安杰在网上购买了一套加油机器和油枪，利用渝AN378H车辆上的不锈钢箱体进行非法柴油销售。唐安杰利用渝AN378H车辆上的不锈钢油箱非法销售柴油过程中，发现该不锈钢油箱存在渗漏问题，于是在2021年3月10日上午9时16分来到歇马“兄弟白铁皮”门面，将车辆停放在该门面前，让张操将不锈钢油箱（其内装有十几升柴油）的渗漏缝隙焊接好。随后，张操使用店内的氩弧焊机给唐安杰的渝AN378H车辆的后排不锈钢油箱进行焊接作业，当时该门店的工人唐远彬与张操相隔3米左右背对背在进行其他作业。当日9时25分许，在张操开始焊接不锈钢油箱后不久，张操突然发出“哎哟”的声音，唐安杰便发现张操的全身起火，渝AN378H车辆后排起火，于是唐安杰帮助张操进行了灭火处理，随后发现唐远彬的后背、头发部位也在燃烧，于是和门面内出来的王丽君一起帮助唐远彬进行了灭火处理。张操、唐远彬身上的火被扑灭后，渝AN378H车辆燃烧的火势已经很大。后一辆市政的洒水车先到现场喷水灭火，随后北碚消防城南消防站到达，现场火势得到控制。120车辆赶到后，将受伤的张操、唐远彬送至医院进行救治，后张操、唐远彬相继因医治无效死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，事故现场周边人员及时拨打了110、120、119电话，相关部门随即赶赴事故现场进行救援。事故发生后，我区及时成立了事故调查组，立即启动了事故调查程序，派员赶赴现场开展了现场勘查、调查取证等工作。

（三）善后处理情况

目前，2名死者遗体已安葬，善后赔偿事宜正在协商中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

该事故造成2人死亡。

1.张操，男，35岁，身份证号码****，家庭住址为四川省****，于2021年3月11日医治无效死亡。

2.唐远彬，男，55岁，身份证号码****，家庭地址为重庆市****，于2021年4月2日医治无效死亡。

（二）直接经济损失

此次事故已造成直接经济损失39万元，其余经济损失正在统计中。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

张操安全意识淡薄，未依法取得熔化焊接与热切割作业特种作业操作证，违章冒险对渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱进行焊接作业时，引燃该不锈钢油箱内的柴油导致爆燃是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北碚区超林金属制品厂安全生产主体责任落实不到位，未开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除张操未取得熔化焊接与热切割作业特种作业操作证并违章冒险对渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱进行焊接作业的事故隐患。

2.唐安杰从2020年8月开始从事非法销售柴油活动，2021年1月非法改装其所有的渝AN378H车辆，利用渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱从事非法销售柴油活动，2021年3月10日，其将处于不安全状态的不锈钢油箱（其内装有十几升柴油）交由张操进行焊接作业，未及时消除渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱（其内装有十几升柴油）存在的事故隐患。

（三）事故性质

通过对本次事故的调查分析，事故调查组认定：本次火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.张操，男，35岁，北碚区超林金属制品厂主要负责人，未取得熔化焊接与热切割作业特种作业操作证，违章冒险对渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱进行焊接作业，导致事故的发生，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

2.唐安杰，男，31岁，渝AN378H车辆的实际所有人，自2020年8月起从事非法销售柴油活动，其违法改装渝AN378H车辆，利用渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱非法销售柴油，将处于不安全状态的不锈钢油箱（其内装有十几升柴油）交由张操进行焊接作业，未及时消除渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱（其内装有十几升柴油）存在的事故隐患，对本次事故的发生负有责任。其行为已涉嫌触犯刑法的相关规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位的处理建议

北碚区超林金属制品厂安全生产主体责任落实不到位，未开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除张操未取得熔化焊接与热切割作业特种作业操作证并违章冒险对渝AN378H车辆后排改装的不锈钢油箱进行焊接作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第三十八条第一款之规定，对本起事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

六、对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.区经济信息委、区应急局作为工贸行业的行业主管部门和安全综合监管部门，制定了年度监督检查计划并实施了计划检查，按照职能职责履行了监管责任，建议免予追究责任。

2.歇马街道办事处作为辖区工贸行业的属地监管部门，制定了年度监督检查计划并实施了计划检查，但对辖区永远村的安全工作指导不足。歇马街道永远村委会于2020年11月17日、2021年1月6日对该兄弟白铁皮门面进行了安全检查，但未严格按照《歇马街道安全检查记录（工业企业）》的要求进行检查核实。建议由歇马街道对相关人员进行处理。

3.建议由区安委办对区应急局、区经济信息委、歇马街道办事处进行事故警示约谈。

七、事故防范及整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.北碚区超林金属制品厂要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，加强管理，杜绝类似安全事故发生。

2.北碚区超林金属制品厂要建章立制，完备安全生产规章制度；要加强对特种作业以及特种作业人员的管理，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；要配备安全生产管理人员，检查本单位的安全生产状况，要强化对特种作业环节的隐患排查，采取措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

3.区经济信息委作为工贸行业主管部门，要坚决落实“三个必须”要求，进一步落实行业监管责任，提升对工贸企业的安全检查水平，加大对规模以下工贸企业的双随机抽查力度；要加强对镇街（园区）的业务指导，提升属地镇街（园区）对工贸企业的监管水平；要加强监管执法，坚决查处企业违章冒险作业等违法行为，督促企业及时消除事故隐患；要严格督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议，将事故责任单位纳入重点检查企业范围；要结合全区“大排查大整治大执法百日攻坚专项行动”要求，将特种作业人员是否持证上岗作为专项整治内容一并开展，对无特种作业操作证从事特种作业的违法行为要依法处理。

4.区应急局作为工贸行业的综合监管部门，要按照“三个必须”的要求，积极履行职能职责，加强对工贸企业的安全监管和执法力度，加大对规模以下工贸企业的双随机抽查力度；要加强对镇街（园区）工贸行业安全执法的培训和指导，提升镇街（园区）的安全执法水平；要加强日常监管执法，对企业存在的违法违规行为要依法查处，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；联合区经济信息委督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议，将事故责任单位纳入重点检查企业范围；要结合全区“大排查大整治大执法百日攻坚专项行动”要求，将特种作业人员是否持证上岗作为专项整治内容一并开展，对无特种作业操作证从事特种作业的违法行为要依法处理。

5.歇马街道办事处作为属地监管部门，要进一步落实属地监管责任，加强对辖区各类企业的安全监管；要定期开展风险研判工作，结合年度监督检查计划，实施分级分类监管；要配齐配强安全监管执法人员，加强监管执法业务培训，进一步提升监管水平；要加强对村、社区安全工作的指导和业务培训；要依据委托执法权限，加大安全生产执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；要督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议，将事故责任单位纳入重点检查企业范围；要结合全区“大排查大整治大执法百日攻坚专项行动”要求，将特种作业人员是否持证上岗作为专项整治内容一并开展，对无特种作业操作证从事特种作业的违法行为要依法处理；要加强与工贸行业主管部门和综合监管部门的工作沟通和协调，共同做好辖区工贸行业的安全生产各项工作，坚决杜绝类似事故再次发生，推进辖区工贸行业安全发展。

6.区公安分局、区商务委牵头，继续保持打击整治成品油非法经营工作的高压态势，各相关部门要加强联合执法、密切协作，形成长期坚持、齐抓共管工作格局；要加大打击整治成品油非法经营工作的宣传力度，广泛宣传成品油市场违法违规行为的社会危害，发动广大群众举报违法违规线索；要斩断流动售油链条，依法查处非法改装机动车从事成品油非法销售行为，对未获得交通、市场监管等相关部门许可，未持有《危险货物道路运输许可证》《营业执照》等证件的运输车在国省道、施工工地、物流园区、车辆维修厂、停车场等其它一些隐蔽场所非法流动销售成品油的，一律予以查处。

北碚区歇马街道兄弟白铁皮门面

“2021·3·10”一般火灾事故调查组  

2021年4月13日