Ⅱ型糖尿病健康管理
日期:2024-01-19

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容

一)筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

(二)随访评估

对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。

2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。

2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。

3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

四、服务要求

(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、法律法规和政策文件

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(国卫基层发〔2017〕13号)

《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔201952号)

六、服务机构信息

辖区内各镇卫生院/中心卫生院、社区卫生服务中心/站等项目实施机构。

序号

单位名称

单位地址

联系电话

1

天生社区卫生服务中心

北碚区云泉路95号

023-66464180

2

西南大学医院

北碚区天生街道天生路216号

023-68250718

3

云泉医院

北碚区梨园村72号

023-68202600

4

朝阳社区卫生服务中心

北碚区碚峡东路鱼塘湾2号

023-68864686

5

北泉社区卫生服务中心

北碚区北温泉街道团山路2号

023-68355178

6

云清路社区卫生服务站

北碚区北温泉街道安礼路26号

023-68225715

7

缙云新居社区卫生服务中心

北碚区歇马街道福善路59号

023-86022880

8

龙凤桥社区卫生服务中心

北碚区龙凤桥街道龙凤一村临31号附51号

023-68355420

9

水土社区卫生服务中心

北碚区水土街道泰和路719号

023-81395112

10

东阳社区卫生服务中心

北碚区东阳街道夏坝路46号

023-60307895

11

复兴社区卫生服务中心

北碚区复兴街道万丰路54号

023-68314062

12

碚都佳园社区卫生服务中心

北碚区蔡家岗街道同汇路405号

023-63173579

13

蔡家岗社区卫生服务中心

北碚区蔡家岗街道嘉运大道588号

023-68277584

14

天府镇卫生院

北碚区天府镇后峰路115号附1号

023-68308936

15

澄江镇中心卫生院

北碚区澄江镇322号

023-63173403

16

静观镇中心卫生院

北碚区静观镇华静路53号

023-68310862

17

三圣镇卫生院

北碚区三圣镇三圣姐69号

023-68238695

18

金刀峡镇卫生院

北碚区金刀峡镇偏岩街14号

023-68231306

19

童家溪镇卫生院

北碚区童家溪镇同兴北路28号

023-68267551

20

柳荫镇卫生院

北碚区柳荫镇柳江街1号

023-68312267

21

施家梁镇卫生院

北碚区施家梁镇陵峡路38号

023-68268798


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